讨论|区域医保总额预付制乘风而来几分伤害几分甜?

时间:2022-01-17  点击次数:   

  日陕西省发声,共计四省在《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》中,陆续提出试点取消医院医保总额控制,探索点数法与预算总额管理、按病种付费等结合,逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制的办法。然而,新办法能否迎来新世界?

  从医保付费总额控制到区域医保总额预付,“乍一看是盘子扩大了,普惠面积更广了,然而医保基金总额变不变?如果不变多的话,接下来可能首先会导致区域内医保额度分配更复杂。”

  事实也的确如此,所以在此轮医保支付改革中应运以对的“点数法”成为破题关键。

  按照部署,采用点数法办法的地区,在确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

  但是,点数法究竟是什么?不少医院管理者向记者表示,该算法着实令医院“头晕”又“头痛”——首先,目前能对点数算法十分明晰者少之又少,其次,点数法亦对医院精细化运营管理提出更卓远的要求,稍有一点模糊,则会导致“医保病人看得越多、亏得越多”,医院沦为医保的“打工者”。

  点数法结合预算总额管理和按病种付费,一定程度上的确是在创造机会、激励医院通过提高医疗服务效率,以更优服务、更多患者覆盖和更高性价比医疗服务组合价格,来竞争到更多的医保份额,从而敦促中国公立医疗行业实现“从医疗费用控制向医疗费用和医疗质量双控制的转变”。

  国庆长假后的首次国务院常务会议,即对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式作出了新部署。

  “以目前医保统筹层次,在医联体的四种形式中,区域型纵向型医联体将有望率先进打破医保总额控制,实现支付改革。”相关人士预测。

  “但如果点数法结合预算总额管理和按病种付费不能首先在算法层面对基层医院就医整体系数方面有所倾斜,那么很有可能,未来医联体的中下层医院将切不到‘蛋糕’。”

  比如医保人次点数,在医联体N级医院医保人次系数相同的情况下,自然还是就医人次多的大医院获益大。虽然目前已有不同层级医院就医不同医保报销比例在引导基层就医流向,但因比例差异不大,实则引流效果甚微。这样的情况下,即使精密结合了DEGs点数法,又能真正为基层医院分得蛋糕提供几重切实保障?

  毕竟这一动作本身,已经暗示相关部门的关注重点在从单一医疗控费向医疗费用和医疗质量双控转变。

  “所以若问几分伤害几分甜,我认为可以算作两分伤害三分甜,还有五分大头没触到。”

  综上,相关人士的最终结论,各位院长赞同吗?欢迎文末留言共同探讨。返回搜狐,查看更多